सिंध के सरकारी अस्पताल: बजट से बिस्तर तक, कहाँ टूटती है ज़ंजीर

रात ग्यारह बजे के बाद कराची के एक सरकारी अस्पताल के गेट पर एक अटेंडेंट जेब से पैसे निकालकर पानी की बोतल खरीदता है। परिसर के भीतर टंकियाँ हैं, नल हैं, पानी की लाइनें भी हैं — और फिर भी पीने का पानी बाहर से आ रहा है। मेरे लिए यह किसी एक परिवार की मजबूरी नहीं, एक ढाँचे का सबसे साफ़ सबूत है: जहाँ सुविधा का नाम लिखा है, वहाँ उसका मालिक कोई नहीं। बीस साल से मैं फ़ाइलें इसी क्रम में पढ़ता आया हूँ — पहले अनुबंध, फिर नियम, फिर निरीक्षण, और सबसे आख़िर में वह आँकड़ा जो सुर्खी बनता है। इस बार भी वही क्रम रखा।

सिंध में सरकारी अस्पताल सिर्फ़ इलाज का पता नहीं हैं; वे उस बड़ी आबादी का आख़िरी सहारा हैं जो निजी इलाज का बिल नहीं उठा सकती। कराची के बड़े अस्पतालों में हर दिन हज़ारों मरीज़ बाहरी ओपीडी से भीतर आते हैं, और इनमें बड़ी संख्या वे परिवार हैं जो दूर के ज़िलों से एक रेफ़रल पर्ची और बस के किराए के भरोसे पहुँचते हैं। इतने पैमाने पर अस्पताल सिर्फ़ डॉक्टर और दवा से नहीं चलता। वह उस बुनियादी ढाँचे से चलता है जिसे कोई भी मरीज़ पहले पाँच मिनट में परख लेता है — पानी, शौचालय, सफ़ाई, रास्ते के साइन, पूछताछ डेस्क, रात की सुरक्षा और खाना।

पिछले कुछ वर्षों में इस ढाँचे का बड़ा हिस्सा ठेकेदारों को सौंपा गया। सफ़ाई और भोजन अब अनुबंध पर चलते हैं। जब सुर्खियाँ मुड़ जाती हैं, अनुबंध चुपचाप चलते रहते हैं — और ठेकेदार को भुगतान कर देना इन अनुबंधों का सबसे आसान हिस्सा है। मुश्किल हिस्सा यह साबित करना है कि भुगतान के बदले स्तर मिला भी या नहीं। यही वह जगह है जहाँ यह मामला तय होता है, और यही वह जगह है जहाँ कागज़ात सबसे ज़्यादा चुप रहते हैं।

मरीज़ों की गवाही इस पूरी फ़ाइल की सबसे ठोस सामग्री है। रिज़वाना ख़ातून सफ़ाई और पानी की स्थिति बताती हैं। ग़ुलाम शाह पानी, दवाओं, भोजन, सुरक्षा और स्टाफ़ के व्यवहार तक सवाल उठाते हैं। तारिक़ फ़रीदी रास्ता भटकने और साफ़ पानी के मुद्दे की ओर इशारा करते हैं। तीन अलग आवाज़ें, तीन अलग अस्पताल, और एक ही धागा — शिकायतें अलग-अलग विभागों की हैं, पर उनका पता किसी एक ज़िम्मेदार मेज़ तक नहीं पहुँचता।

यहाँ जो चीज़ दिख रही है, उसे सार्वजनिक वित्त की भाषा में इम्प्लीमेंटेशन गैप कहते हैं — आवंटन और असल डिलीवरी के बीच की खाई। बजट में अस्पताल के लिए रकम होती है, निर्माण और रख-रखाव के शीर्षक होते हैं, और कागज़ पर हर ज़रूरत का अपना खाना भी। इस रिपोर्ट में आवंटन के ठोस आँकड़े, ख़र्च की बही या खरीद के अनुबंध मौजूद नहीं हैं, इसलिए इस खाई का आकार नापा नहीं जा सकता। नापा जा सकता है उसका असर: मरीज़ पानी की बोतल ख़रीदता है, शौचालय से बचता है, पर्ची लेकर दो बार ग़लत ब्लॉक पहुँचता है, और अपनी दवा बाहर से लाता है। खाई का सबूत आँकड़े में नहीं, मरीज़ की जेब में दिखता है। यह वह लागत है जो किसी बहीखाते में नहीं लिखी जाती, पर हर परिवार चुकाता है।

अगर इसे अनुबंध की भाषा में लिखें तो तस्वीर साफ़ हो जाती है। सफ़ाई का ठेका, भोजन का ठेका, रख-रखाव का ठेका — तीनों एक ही शर्त पर टिकी होती हैं: नाप लेने वाला कोई हो। जहाँ अनुबंध में मापने का मानक और जुर्माने की शर्त नहीं, वहाँ ठेकेदार के लिए सबसे सस्ता रास्ता यही है कि कागज़ पर सब ठीक दिखे। पानी की टंकी साल में एक बार साफ़ हुई या चार बार, इसका जवाब टंकी नहीं देती — रख-रखाव रजिस्टर देता है। और अगर वह रजिस्टर किसी ठेके की भुगतान-शर्त से जुड़ा ही नहीं है, तो पैसा समय पर पहुँचता रहेगा, कीटाणु भी। निष्कर्ष साफ़ है: आउटसोर्सिंग अपने आप में दोषी नहीं है; बिना सेवा-स्तर समझौते और बिना निरीक्षण वाली आउटसोर्सिंग दोषी है।

पानी के मामले में गड़बड़ी दो हिस्सों में बँटी है। पहला — भंडारण और फ़िल्टरेशन: जब टंकी की सफ़ाई और फ़िल्टर बदलने का कोई निश्चित चक्र नहीं होता, तो लाइन में आने वाला पानी पीने लायक रहता ही नहीं। दूसरा — भरोसा: जब मरीज़ को यक़ीन नहीं रहता कि अस्पताल का पानी सुरक्षित है, तो वह बाहर से ख़रीदता है। अस्पताल की लाइन चालू रहने और मरीज़ का घरेलू ख़र्च बढ़ने, दोनों बातें एक ही समय में सच हो सकती हैं। यही सबसे महँगा विरोधाभास है, और सबसे सस्ता समाधान भी: एक तय चक्र, एक लॉगबुक, और उस लॉगबुक को भुगतान से जोड़ देना।

शौचालय, कीड़े, बदबू और सफ़ाई की शिकायतें अलग-अलग अस्पतालों से आ रही हैं, यानी यह किसी एक चौकीदार की लापरवाही नहीं, एक निगरानी-प्रणाली का खालीपन है। रात की सुरक्षा भी इसी खालीपन का हिस्सा है: जहाँ रात की ड्यूटी में अंतराल छूटते हैं, वहाँ मरीज़ का सामान और उसका भरोसा, दोनों जोखिम में आते हैं। और साइनबोर्ड तथा पूछताछ डेस्क — जिन्हें लोग "छोटी चीज़" समझकर छोड़ देते हैं — असल में सबसे सस्ते सुधार हैं। बुज़ुर्ग, अनपढ़ और दूर से आया मरीज़ अगर दो बार ग़लत ब्लॉक पहुँचता है, तो उसका समय, अटेंडेंट का दिन और एक दिन की मज़दूरी, तीनों बर्बाद होते हैं। भटकना कोई छोटी असुविधा नहीं, इलाज में देरी की सबसे आम और सबसे अनदेखी वजह है।

दवा एक अलग कहानी है और शायद सबसे महँगी। जब अस्पताल के फ़ार्मेसी स्टॉक में बार-बार ख़ाली ख़ाने दिखते हैं, तो मरीज़ पर्चा लेकर बाहर जाता है, और वहीं उसका सबसे बड़ा ख़र्च शुरू होता है। ग़ुलाम शाह की गवाही में यह तत्व मौजूद है। यह शिकायत किसी बहीखाते में बचत नहीं दिखती, पर परिवार के लिए वह उधार है। यही वजह है कि इस मामले को केवल "सुविधा की कमी" कहना अधूरा है — यह आर्थिक संक्रमण है, जहाँ सार्वजनिक अस्पताल का बजट बचता है और मरीज़ का घर तोड़ता है।

जवाबदेही की ज़ंजीर यहाँ चार कड़ियों की है: अस्पताल प्रशासन, ठेकेदार, प्रांतीय स्वास्थ्य विभाग, और निरीक्षण तंत्र। कमज़ोरी इस ज़ंजीर के किसी एक कड़ी में नहीं — दरार ठीक उस जगह है जहाँ एक कड़ी दूसरी को सौंपती है। सफ़ाई की ज़िम्मेदारी ठेकेदार की, पर शिकायत दर्ज करने की ज़िम्मेदारी अस्पताल की; पानी की लाइन नगरपालिका की, टंकी की सफ़ाई अस्पताल की; निरीक्षण की माँग विभाग की, पर रिकॉर्ड रखने की आदत किसी की नहीं। जब हर इकाई दूसरे पर उँगली रख सकती है, तब जवाब देने वाला कोई नहीं बचता। इस फ़ाइल में सबसे चौंकाने वाली बात अस्पताल का जवाब नहीं होना है — न कोई बयान, न कोई सुधार की समय-सारणी, न निरीक्षण रिपोर्ट। मरीज़ पक्ष की गवाही दर्ज है, दूसरे पक्ष का दस्तख़त ग़ायब है। यही संतुलन-भंग इस पूरी बहस का सबसे बड़ा सुरक्षा-जोखिम है: दर्ज है शिकायत, ग़ायब है सफ़ाई।

अगर तुलना करनी हो तो नाप क्या होंगे — यह सवाल भी बेजवाब है। ठीक इस तरह की तुलना के लिए हमें हर अस्पताल के लिए तीन आँकड़े चाहिए: पीने के पानी की उपलब्धता, स्वच्छता की निरीक्षण-संख्या, और दवा-उपलब्धता की दर। इस रिपोर्ट में इनमें से एक भी मानकीकृत आँकड़ा मौजूद नहीं है। इसलिए यह तय करना संभव नहीं कि कोई ज़िला बेहतर चल रहा है या बदतर; पता चलता है सिर्फ़ इतना कि शिकायतें एक दायरे में नहीं, कई अस्पतालों और कई सेवाओं में फैली हैं। और जहाँ शिकायतें फैली हों पर माप कहीं न हो, वहाँ समस्या किसी एक अस्पताल की कमज़ोरी नहीं, प्रणाली की निगरानी-विफलता होती है।

अब वह हिस्सा जो सुर्खियों में सबसे ऊपर रहता है — नब्बे प्रतिशत का आँकड़ा। यह आँकड़ा तेज़ चलता है, पर साथ में यह नहीं बताता कि नमूना क्या था, तारीख़ कौन-सी थी, और गिनती किसने की। मेरा नियम सालों से एक ही है, और मैंने उसे रेडियो में रात दो बजे की डेडलाइन पर सीखा था: दो तारीख़ों वाले दस्तावेज़ के बिना कोई दावा मंच पर नहीं जाता। बिना नमूने, बिना तारीख़ और बिना विधि के प्रतिशत सिर्फ़ एक भावना है, और भावना से अनुबंध की शर्तें नहीं बदलतीं।

दूसरी बात — इस मामले को सीधे "भ्रष्टाचार" के ख़ाने में डाल देना सबसे आसान काम है, पर सबसे आसान काम अक्सर सबसे ग़लत भी होता है। जो सामग्री उपलब्ध है, वह पैसे की ग़ायबगी साबित नहीं करती; वह ख़राब अनुबंध-प्रबंधन और निरीक्षण की ग़ैरहाज़िरी की ओर इशारा करती है। फ़र्क़ बड़ा है: एक आरोप है, दूसरा एक ऐसा फ़ैसला जिसे सोमवार की सुबह बदला जा सकता है। मैं विफलता का नाम लेता हूँ और उसे किसी निर्णय से जोड़ता हूँ, किसी तबीयत या संस्कृति से नहीं — क्योंकि निर्णय बदला जा सकता है, और यही इस बहस की एकमात्र उम्मीद है।

तीसरी बात, और यह ईमानदारी की शर्त है। इस फ़ाइल पर जिस विषय का लेबल लगा है, वह इन कागज़ात से मेल नहीं खाता। यहाँ न कोई मैदान है, न कोई रणनीति, न कोई अनुबंध जिसे बॉस्मन नियम या भुगतान-किस्तों की भाषा में पढ़ा जा सके। जहाँ विषय और दस्तावेज़ अलग-अलग बोलें, वहाँ विरोधाभास ही रिपोर्ट होनी चाहिए — कोई बाहर से आयातित ढाँचा नहीं। फ़ुटबॉल का चश्मा यहाँ कुछ भी साफ़ नहीं करेगा; कागज़ात का चश्मा करेगा।

आगे का सवाल एक ही है, और वह बहुत ठोस है। इस अस्पताल-श्रृंखला के लिए चार चीज़ें सार्वजनिक होंगी या नहीं: टंकी की सफ़ाई का रजिस्टर, शौचालय का निरीक्षण-स्कोर, दवा का स्टॉक, और रात की सुरक्षा की उपस्थिति-पर्ची? और क्या ठेकेदार का भुगतान इन चारों से जुड़ेगा, जुर्माने की शर्त के साथ? जिस दिन ये चार कागज़ सामने आ जाएँगे, उस दिन बहस "सुविधा है या नहीं" से हटकर "किसने नापा, कब नापा, और कितना जुर्माना लगा" पर आ जाएगी। और जिस दिन यह बहस वहाँ पहुँचेगी, उस दिन कराची के उस गेट पर पानी की बोतल ख़रीदने वाले परिवार को यह नहीं सोचना पड़ेगा कि उसका टैक्स कहाँ गया।